Специалистам

                          

1.     Актуальность проблемы.

  Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), или, как ранее называли, аденома простаты, является одним из самых распространенных заболеваний в пожилом возрасте. За последние 100 лет количество мужчин старше 60 лет увеличилось в 16 раз, а старше 80 - в 41 раз! Проведенные в России исследования показали нарастание частоты ДГПЖ с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 81% в 80 лет. Около 30% мужчин, доживших до 80 лет, подвергаются оперативному лечению. Остается большой процент цистостомий. Последнее десятилетие характеризовалось значительными достижениями в области изучения этиологии, патогенеза, патофизиологии, диагностики ДГПЖ. Можно назвать революционными стремительно развивающиеся  в последние годы новые методы в хирургическом и медикаментозном лечении аденомы простаты. Проблема ДГПЖ находится в зоне повышенного внимания международных конференций и симпозиумов. Все это говорит  о  множестве еще до настоящего времени нерешенных проблем, как  в причинах болезни, так и в лечении болезни большого количества мужчин возрастной группы.

 

2.     Эпидемиология.

 

         Существует немного работ, посвященных эпидемиологии ДГПЖ. Лишь в последние годы предприняты расширенные эпидемиологические исследования в отношении ДГПЖ в Европе и США. Изучение  качества жизни и показателей мочеиспускания у 2011 мужчин в возрасте 50-80 лет во Франции показали, что лишь у 19% отсутствовали симптомы нарушения мочеиспускания. У 67% имелась незначительная симптоматика (показатели по шкале  I-PSS от 1 до 7). У 13%  присутствовала умеренно выраженная симптоматика (8-19 баллов), у 1% -выраженная. Это говорит о том, что около 1,14 миллионов французов отмечают умеренные или выраженные симптомы мочеиспускания. Причем за 10 лет количество пациентов с такими симптомами удваивается.

В исследованиях C. J. Girman и соавт. (США) показано, что у этой группы пациентов качество жизни снижается в 4-6 раз. Ими же установлено, что возраст может служить объяснением варьирования индекса симптомов мочеиспускания в 3%, а объем простаты и показатели максимального объема скорости мочеиспускания – в 10%.

Исследования, проведенные в Шотландии у мужчин 40-69 лет, выявили  ДГПЖ у 14% и 43%  в седьмой декаде жизни. Среди жителей Копенгагена в возрасте 60-70 лет симптомы нарушения мочеиспускания отмечены у трети мужчин.

Итак,  проблема  ДГПЖ и качество жизни с вызванными ей нарушениями мочеиспускания  достаточно распространена и имеет важное социальное значение.

3.     Этиология и патогенез гиперплазии предстательной железы.

 

В этой области есть  еще много неизвестного и непонятного. Не познав это, трудно найти пути выздоровления и профилактики недуга. Успехи современных исследований лишь приподняли занавес в объяснении механизмов развития ДГПЖ. Их недостаточно для уверенной трактовки патогенеза болезни. Отдельные доказанные фрагменты требуют открытия связующих звеньев, позволяющих выстроить ровную цепь объяснения.

Существующие теории старения мужского организма (мужского климакса), эстрогенная теория, роль оксидоредуктаз, теория эмбрионального пробуждения, воспаления и тканевых факторов роста по существу скорее всего отдельные звенья полифакторной теории развития гиперплазии простаты. Каждый из них играет значение на определенном этапе  развития болезни.

Любой орган в процессе жизни представляет сбалансированную систему образования и гибели клеток (апоптоз). Преобладание процесса пролиферации лежит в основе гиперплазии органа и ткани.

Доказанным в патогенезе гиперплазии простаты является баланс и метаболизм половых гормонов, а также роль  факторов роста. Простата – это гормонзависимый орган. Увеличение его массы наступает при половом созревании. Именно тестостерон играет значение в росте и функции простаты. Под воздействием 5-а-редуктазы последний превращается в дигидротестостерон, который в 5 раз активнее своего предшественника. Открыты 2 типа редуктазы: тип 1 (кислая) и тип 2 (нейтральная). Андрогенрецепторный комплекс, соединяясь со специфическими участками ДНК, изменяет активность генов. Стимулируется синтез белка, клеточная пролиферация. Идет рост простаты. Одновременно дигидротестостерон тормозит процессы   старения и отмирания клеток.

Действие эстрогенов также существенно, но недостаточно изучено.  Они опосредовано влияют на факторы роста путем стимуляции их и угнетения трансформирующего фактора-б (ускоряет апоптоз). Эпидермальный, трансформирующий а-фактор, кератиноподобный, фибропластический фактор-б, инсулиноподобный факторы роста вызывают прямое стимулирующее воздействие на эпителиальные клетки простаты.

Доказано  отрицательное влияние  5-а-андростандиола. Этот метаболит является эндогенным биологическим а-1-адреноблокатором. Оказывая регулирующее влияние на детрузор, шейку мочевого пузыря, простату и заднюю уретру, нарушает их нормальное функционирование и кровообращение. Этому последнее время придается большое значение. Наступает нестабильность функции  детрузора,  ишемия стенки пузыря, истощение энергетических возможностей.

 

На фоне гиперплазии простаты присоединяется еще один неблагоприятный фактор - асептическое воспаление, а затем и бактериальное.  По данным различных авторов, оно присутствует в  60% пациентов с ДГПЖ. Это ухудшает течение недуга и снижает качество жизни.

Итак, процесс так называемого «мужского климакса» выражается в ряде гормональных и обменных перестроек и развитии ДГПЖ.

Предстательная железа – это железистый орган, на 23 состоящий из стромы, имеющий фибромускулярное строение. В основном идет гипертрофия парауретрально расположенных зон в районе перешейка. Это приводит к сдавлению протоков ацинусов, развитию в них воспаления и камней. 

 

4.     Факторы риска развития ДГПЖ.

 

Возраст и нормальная секреция андрогенов – это  два наиболее значимые факторы риска. У кастрированных мужчин аденома фактически не развивается. Есть указания на значение наследственности у отцов и братьев пациентов первой линии. Срабатывает аутосомно-доминантный  тип наследования. Риск подвергнуться оперативному лечению у этой группы значительно возрастает.

Не доказана зависимость заболеваемости  ДГПЖ от табакокурения, злоупотребления алкоголем, при циррозе печени, сексуальной активности.

 

5.     Симптоматика и клиническое течение.

 

Специфических именно для ДГПЖ симптомов не существует. Многие заболевания простаты и уретры могут сопровождаться нарушениями акта мочеиспускания. Их описывали еще в египетских папирусах в своих трудах Гиппократ и Паре.

В нарушении акта мочеиспускания играют значения 3 фактора: обструкция, воспаление и спазм.

Многочисленные клинические проявления и симптомы крайне разнообразны и зависят от прогрессирования процесса, соматического и психического статуса, возраста, социального статуса и медицинской осведомленности.

Остается в силе классификация ДГПЖ на 3 стадии.

1 стадия или начальная проявляется вялой струей мочи, наблюдают запаздывание или вялую струю мочи в начале мочеиспускания, императивные позывы, учащенное мочеиспускание утром  или ночью.

Сократительная функция мочевого пузыря сохранена, и он опорожняется полностью.

С течением времени интенсивность и периодичность симптомов нарастает. Появляется остаточная моча (2стадия).


 

Выделяют  2 группы симптомов:

А - обструктивные:

- затруднения при мочеиспускании;

- чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;

- мочеиспускание в 2 этапа;

- напряжение в акте мочеиспускания мышц брюшного пресса;

- вялая струя мочи.

Б - иритативные или симптомы раздражения:

- учащенное болезненное мочеиспускание;

- императивные позывы;

- ноктурия;

- мочеиспускание малыми порциями и неудержание мочи;

- позыв мочиться на звук воды.

В этой стадии уже есть остаточная моча, так как сократительная способность детрузора падает и он не в состоянии эвакуировать всю мочу.

При прогрессировании недуга развивается парадоксальная ишурия как крайняя степень обструкции шейки и потери способности детрузора к сокращению (3 стадия). Присоединяются серьезные осложнения: уретерогидронефроз, ХПН, инфекционные осложнения.

Как осложнения  болезни может быть гематурия с тампонадой мочевого пузыря, камни мочевого пузыря.

На любой стадии может развиться острая задержка мочи (ОЗМ). 30%  пациентов с  ОЗМ подвергаются срочному оперативному вмешательству. В немалой  степени от врача зависит, как выйдет пациент из данной ситуации, избежит ли он цистостомы и осложнений.

 

6.     Диагностика.

 

Для оценки состояния пациента и тактики дальнейшего лечения международным совещанием по вопросам гиперплазии простаты принято понятие «стандартный пациент». В обязательный набор обследований входят:

- сбор анамнеза, в том числе неврологический статус;

- физикальное обследование и пальцевое ректальное обследование;

- международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты(I-PSS) и  вопрос о качестве жизни (QOL).

- определение остаточной мочи;

- креатинин  крови;

- анализ мочи;

- простатспецифический антиген крови (ПСА);

- урофлоуметрия (УФМ).

В клинических рекомендациях особое внимание придается сбору анамнеза. На основании его уже решается вопрос о соответствии пациента критериям «стандартный пациент», вырабатывается план дальнейшего обследования и лечения. Уточняется обязательно неврологический статус для исключения возможной причины нарушения мочеиспускания. Важна оценка сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Собираются данные о приеме антидепрессантов, симпатолитиков,  симпатомиметиков, диуретиков, М - холинолитиков как возможных причин дизурии.  Операции на малом тазу также имеют значение при сборе анамнеза.

 

   Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (I-PSS)
  Нет Реже, чем
 
1 раз
 из
5 случаев
 Менее, чем
в половине
случаев
 Примерно
в 
половине
 
случаев
Более
половины
случаев  
Почти
всегда  
 1. В течение последнего месяца как часто у Вас возникалоощущение неполногоопорожнения мочевого пузырипосле мочеиспускания  01 2
   Суммарный балл I-PSS=

Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (I-PSS)

 

Нет

 Реже, чем 1 раз из 5 случаев

Менее, чем
в половине
случаев

Примерно
в 
половине
 
случаев

Более половины случаев

Почти всегда

1. В течение последнего месяца как часто у Вас возникало ощущение неполного опорожнения мочевого пузыри после мочеиспускания

0

1

2

3

4

5

2. В течение последнего месяца как часто у Вас была потребность помочиться ранее, чем через два часа после последнего мочеиспускания?

0

1

2

3

4

5

3. Как часто в течение последнего месяца мочеиспускание было с перерывами?

0

1

2

3

4

5

4. В течение последнего месяца как часто Вы находили трудным временно воздержаться от мочеиспускания?

0

1

2

3

4

5

5. В течение последнего месяца как часто Вы ощущали слабый напор мочевой струи?

0

1

2

3

4

5

6. В течение последнего месяца как часто Вам приходилось прилагать усилия, чтобы начать мочеиспускание?

0

1

2

3

4

5

 

Нет

1 раз

2 раза

Зраза

4 раза

5 или более раз

7. В течение последнего месяца как часто в среднем Вам приходилось вставать, чтобы помочиться, начиная со времени, когда Вы ложились спать, и кончая временем, когда Вы вставали утром?

0

1

2

3

4

5

Суммарный балл I-PSS=

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ВСЛЕДСТВИЕ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

8. Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось мириться с имеющимися у Вас урологическими проблемами до конца жизни

очень хорошо

хорошо

удовлетво­рительно

смешанное чувство

неудовлет­ворительно

плохо

ужасно

0

1

2

3

4

5

6

Индекс оценки качества жизни   L=

Пальцевое ректальное исследование одно из базовых при диагностике заболеваний  простаты. При осмотре оцениваются размеры простаты, ее консистенция, наличие однородности и узлов,  симметричность, состояние семенных пузырьков. При картине простатита исследование заканчивается массажем и забором простатического сока на анализ.  Последние признаки более характерны для рака органа. Однако лишь у 26% пациентов с  пальпаторными изменениями в простате подтверждается в дальнейшем онкопатология. Опять же после ректального обследования идет отбор пациентов для биопсии простаты и группы риска рака предстательной железы.

Анализ мочи имеет большое клиническое значение. Диагностируется гематурия, инфекции мочевых путей. При дальнейшем  углубленном обследовании находят опухоль, камни или иную патологию.

Обязательным является  у пациентов с нарушениями мочеиспускания заполнение Международной системы суммарной оценки симптомов нарушения мочеиспускания. По сути, больному нужно  описать свое мочеиспускание для определения характера и степени тяжести своих расстройств. Дополнительно предлагается отметить более «назойливые» беспокойства. Можно по шкале сориентироваться преобладание группы симптомов и отобрать пациента для того или иного метода лечения (медикаментозного или оперативного). Заполнять шкалу можно несколько раз. Она отразит динамику лечения, эффективность его.

УЗИ исследование – важный и неинвазивный метод оценки морфофункционального состояния верхних мочевых путей.  Оценивается количество остаточной мочи, размер и строение простаты. При наличии изменений в строении простаты на трансректальном исследовании (ТрУЗИ) показана биопсия органа.  Чаще всего это трансректальная или промежностная. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Идут споры о количестве точек для адекватной биопсии. Наиболее распространена поисковая биопсия. Берутся 6 точек из различных долей простаты. Есть публикации о большей эффективности 8 и 12-местной биопсии.


Эффективность оперативного лечения составляет около 70%. В 30% случаев пациенты не удовлетворены результатами операции. В большинстве своем у них  дизурия не связана с симптомами обструкции. Поэтому, такое  уродинамическое исследование, как УФМ, есть  важный и, главное, объективный критерий отбора пациентов для того или иного метода лечения.  УФМ позволяет установить степень обструкции, состояние мочевого пузыря,  отношение давлениепоток.

 

7.     Лечение.

 

При всех изменениях и проблемах  остается неизменным требование качества жизни пациента.


За последние годы произошли поистине революционные изменения в лечении ДГПЖ. В поисках новых методов лечения есть перепады от увлечения хирургическим лечением до поголовного призыва к медикаментозному лечению. Это говорит о неудовлетворенности  в полном  объеме одним или другим методом. Идет активный поиск новых подходов в терапии.












В первую группу (наблюдение и выжидание) попадают лишь пациенты, у которых нет серьезных изменений в мочеиспускании. По Международной шкале I-PSS количество баллов составляет не более 8. Эти больные  в специальном лечении не нуждаются. Из всей массы эта группа составляет до 10%.

Медикаментозная терапия занимает важное место в лечении ДГПЖ. Ее принципы базируются на результатах новейших исследований патогенеза заболевания и механизмов действия лекарств.  В то же время нет до конца общепризнанных показаний выбора того или иного медикаментозного препарата. Однако точно  определены показания  к назначению. Это пациенты с абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, в случае отказа от операции. Не следует назначать  медикаменты больным, где нельзя ожидать эффекта от медикаментозной терапии (небольшие размеры аденомы, средняя доля).  Там, где преобладают симптомы иритации, можно ждать успеха в медикаментозном л